טופס אבחון לפוריות
1
פרטים אישיים
2
היסטוריה רפואית
3
אורח חיים
4
תמיכה וטיפול
5
סיום ושליחה
0%
שם מלא
גיל
מצב משפחתי
בחרי מהאפשרויות למטה
רווקה
נשואה
ידועה בציבור
אחר
משך זמן ניסיון להיכנס להריון
יש לבחור את הזמן שאת מנסה להיכנס להריון
פחות מ-6 חודשים
6 חודשים - שנה
מעל שנה
מספר ילדים (אם יש)
יש לציין את המצב המשפחתי האחר
האם תרצי לבחור את מין היילוד?
יש לבחור את מין היילוד שתרצי
בן
בת
לא משנה לי
הקודם
הבא
האם אובחנת בעבר עם בעיות פוריות?
כן
לא
אם כן, פרטי:
מחזור חודשי
סדיר
לא סדיר
האם אובחנת עם אחד או יותר מהמצבים הבאים?
בחרי מהאפשרויות
שחלות פוליציסטיות (PCOS)
אנדומטריוזיס
חסימת חצוצרות
בעיות בביוץ
בעיות הורמונליות אחרות
לא אובחנתי
תוכלי לפרט?
האם עברת הפלות טבעיות בעבר?
כן
לא
אם כן, כמה?
האם עברת טיפולי פוריות בעבר (IUI, IVF וכו’)?
כן
לא
אם כן, פרט/י על הטיפול
מה אורך המחזור שלך?
יש לבחור את אורך המחזור שלך
26 יום
28 יום
אחר
הקודם
הבא
האם את עוקבת אחרי ביוץ?
כן
לא
האם את צורכת תוספי תזונה?
כן
לא
אם כן, איזה?
איך היית מתארת את התזונה שלך?
יש לבחור מבין האפשרויות
מאוזנת
לא מאוזנת
אחרת
תוכלי לפרט לי?
האם את מבצעת פעילות גופנית?
יש לבחור מבין האפשרויות
כן
לא
כמה פעמים בשבוע?
האם את או בן/בת הזוג מעשנים?
כן
לא
האם יש לך לחצים משמעותיים בחיי היומיום?
כן
לא
הקודם
הבא
האם את מעוניינת לשלב טיפולים טבעיים או נוספים?
כן
לא
האם את נמצאת במעקב אצל רופא נשים?
כן
לא
מה הכי חשוב לך בתהליך הזה?
יש לבחור מה הכי חשוב לך בתהליך
אבחון מדויק
תמיכה רגשית
כלים לשיפור אורח החיים
אחר
אשמח שתפרטי לי עד כמה שאת יכולה:
תרצי לצרף קבצים של בדיקות שעשית?
צירוף קבצים
No Choosen File
(Max 10 MB)
הקודם
הבא
שאלות או מידע נוסף שחשוב לך לשתף
שם מלא
תאריך
חתימה
ניקוי
ביטול
שיחזור
שליחה
הקודם
הבא
אתר זה עוצב ונבנה ע"י פלורלס מדיה
תקנון אתר